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DEMANDE D'ADHÉSION DE MEMBRE

Veuillez remplir le formulaire du mieux que vous pouvez, et cochez √ tout ce qui vous concerne.

Prénom Surnom Je demande en tant que Type d'adhésion que je souhaite (pour les membres affiliés/organisations) Nom de l'organisation Nom du contact de l'organisation Titre de la personne contacte dans l'organisation Adresse postale No. d'apt. Ville Province/Territoire Code postal Courriel
Pas de courriel
Téléphone (maison) Cellulaire J'aimerais recevoir toute communication écrite par
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Autre
Avez-vous été formellement diagnostiqué(e) avec la fibromyalgie? Si oui, en quelle année?
De quelles autres maladies chroniques souffrez-vous, le cas échéant?
Encéphalomyélite myalgique/syndrome de fatigue chronique
Sensibilité chimique multiple/sensibilité environnementale
Douleur chronique
Trouble du sommeil
Diabète
Syndrome du côlon irritable
Reflux gastro-oesophagien
Neuropathie périphérique
Costochondrite
Autre(s) type(s) de maladie chronique non énumérés ci-dessus
je n'ai pas de maladie chronique
Je suis présentement
sur une prestation d'invalidité
sans emploi
retraite médicale
ainé(e)
étudiant(e)
travaille à temps plein
travaille à temps partiel
travaille occasionnel
autre
Mes qualifications professionnelles Mes compétences Je suis intéressé(e) au bénévolat avec cet organisme
Si oui, quel(s) comité(s)/travail seriez-vous intéressé(e)?
Comité directeur
Comité permanent de sensibilisation
Comité permanent de recherche
Comité permanent d'éducation
Comité permanent de plaidoyer
Représentant(e) régional(e)
Tenue de livres
Administration
Levée de fonds
Rédaction de subvention
Ressources humaines
Marketing
Prise de parole en public
Développement/Gestion du site Web
Paiement de $
pour
frais d'adhésion
frais de poste
Don
Envoyé par Signature - En signant électroniquement votre nom sur ce formulaire de demande d'adhésion, vous acceptez que votre signature électronique soit l'équivalent légal de votre signature manuelle J'accepte les conditions générales et la politique de confidentialité Soumettre