Congrès sur les controverses liées à la fibromyalgie, juin 2021

Pourquoi les médicaments sont-ils si peu efficaces chez les patients atteints de fibromyalgie ? – Daniel Clauw

Pourquoi certains médicaments fonctionnent-ils chez certaines personnes atteintes de fibromyalgie et pas chez d’autres ?

Le Dr Daniel Clauw souligne que les médicaments contre la fibromyalgie ne sont pas intrinsèquement moins efficaces que ceux contre d’autres affections douloureuses chroniques. Le défi réside plutôt dans l’absence d’une approche de médecine de précision.

La fibromyalgie est une maladie hétérogène, ce qui signifie que chaque patient présente une chimie cérébrale et des mécanismes de douleur différents. Cette variation entraîne des réponses médicamenteuses inégales selon les individus.

Par exemple, la prégabaline réduit le glutamate dans le cerveau, mais seuls les patients présentant des niveaux élevés de glutamate dans les zones de traitement de la douleur en bénéficient.

Les traitements actuels comme les antidépresseurs tricycliques, les gabapentinoïdes et les IRSN offrent des effets globalement modestes, mais les résultats pourraient s’améliorer si nous pouvions adapter les traitements à des sous-types de patients spécifiques.

Des recherches émergentes utilisant l’imagerie cérébrale et l’apprentissage automatique semblent prometteuses pour prédire qui répondra à quel médicament.

Tant que les outils de précision ne seront pas pratiques dans les milieux cliniques, le traitement de la fibromyalgie continuera d’impliquer des essais et des erreurs.

• Les études sur les médicaments contre la fibromyalgie sont similaires à celles sur d’autres affections douloureuses chroniques
  • Un effet faible à modeste avec les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline), les gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline) et les IRSN (duloxétine)
• Parce que nous n’avons pas une approche de « médecine de précision »
  • Nous aurions plus de succès avec les traitements médicamenteux si nous savions à l’avance qui répondrait bien à quel médicament.
• Les patients atteints de fibromyalgie sont hétérogènes (les personnes ont des phénotypes différents et répondent donc à différents médicaments avec des effets différents sur les voies de la douleur dans le système nerveux central (SNC).
  • Mais actuellement, il n’est pas pratique de réaliser un phénotypage chez les patients atteints de fibromyalgie.
  • Le phénotypage de la FM est actuellement empirique et est en retard par rapport aux études sur d’autres affections douloureuses chroniques (par exemple, la lombalgie chronique).
• À titre d’exemple;
  • si un patient a une quantité élevée de glutamate dans la partie insula du cerveau, il répondra à la prégabaline car la prégabaline agit en réduisant le glutamate dans le cerveau.
  • si un patient a des quantités normales de glutamate dans l'insula, il n'obtiendra aucune réponse à la prégabaline.

Neurotransmetteurs du SNC qui influencent la douleur

Il existe deux voies qui influencent la sensation de douleur que vous ressentez.

• Le chemin qui facilite ou augmente généralement la transmission de la douleur
  • Les patients atteints de fibromyalgie présentent des niveaux accrus de
    • Glutamate
    • Substance P
    • Facteur de croissance nerveuse (NGF)
  • Sérotonine de types 2a et 3a

• Le chemin qui inhibe ou diminue généralement la transmission de la douleur
  • Les patients atteints de fibromyalgie ont des niveaux réduits de
    • Norépinéphrine
    • Sérotonine de types 1a et 1b
    • Dopamine
    • GABA (acide gamma-aminobutyrique)
  • Les patients atteints de fibromyalgie présentent des niveaux accrus de
    • Opioïdes
    • Les cannabinoïdes agissent sur cette voie

RÉF : Nat Rev Rheumatol 2011 ; 19 juil. ; 7(9) : 518-27.
JAMA 2014; 16 avril; 311(15):1547-55.

Quels médicaments agissent sur quels transmetteurs pour diminuer la transmission de la douleur ?

• Decrease glutamate levels = gabapentin, pregabalin, ketamine, memantine
• Affecte la sérotonine 2a, 3a = médicaments antimigraineux (triptans), cyclobenzaprine
• Augmenter la noradrénaline-sérotonine 1a,b et la dopamine = tricycliques, IRSN, Tramadol
• Opioïdes = naltrexone à faible dose
• GABA = gammahydroxybutyrate (oxybate de sodium)

Un nouveau médicament appelé NYX-2925 est étudié pour la fibromyalgie

• NYX-2925 est un modulateur à petite molécule non opioïde du récepteur N-méthyl-D-aspartate
• Essai de phase 2 en double aveugle chez 22 femmes traitées avec une dose quotidienne de placebo x 2 semaines puis 20 mg de NYX x 2 semaines puis 200 mg de NYX x 2 semaines
• Au début et au cours de chaque deuxième semaine de chaque traitement, les patients ont subi des IRM fonctionnelles et une spectroscopie par résonance magnétique protonique.
• Les résultats ont montré que, par rapport au placebo, le NYX-2925 20 mg a diminué statistiquement les niveaux de glutamate et le rapport entre les niveaux de glutamate et de créatine dans les zones douloureuses du cerveau, associés à des réductions signalées par les patients de la sensibilité à la douleur évoquée.
• Une diminution de la connectivité entre les différentes régions du cerveau responsables de la douleur était statistiquement significative.

RÉF : Harte SE et al., résumé de la réunion 2019 de l'American College of Rheumatology

Prédiction de la réponse aux médicaments dans la FM à l'aide de biomarqueurs de neuroimagerie fonctionnelle et d'un algorithme de machine à vecteurs de support

• Utilisation de modèles de connectivité fonctionnelle cérébrale (IRMf) pour prédire si le patient répondrait différemment à la prégabaline (13 patients) ou au milnacipran (15 patients)
• Étude croisée en double aveugle contrôlée par placebo
• Une amélioration d'au moins 20 % de la douleur a été classée comme répondant au médicament
• Les résultats de la connectivité cérébrale ont montré avec une précision de 77 % ou de 92 % un répondeur à la prégabaline par rapport à un répondeur au milnacipran selon les zones du cerveau examinées.
• Conclusion : ces résultats montrent que l'apprentissage automatique est prometteur dans la prédiction du pronostic et du traitement de la douleur.

RÉF : Arthrite et rhumatologie 2021 ; doi 10.1002/art.41781

Résumé:

• Les médicaments contre la fibromyalgie ne sont pas moins efficaces que les médicaments contre d’autres affections douloureuses chroniques
• Des tailles d’effet faibles à modestes ont été observées avec les médicaments étudiés
• Une approche de médecine de précision est nécessaire pour toutes les affections douloureuses chroniques, car il existe différentes causes nécessitant différents traitements.

Rapporté par Janice Sumpton le 29 octobre 2021