Congrès sur les controverses liées à la fibromyalgie, juin 2021

Pourquoi les opioïdes ne devraient pas être utilisés pour traiter la fibromyalgie
– Mary-Ann Fitzcharles

La fibromyalgie est une affection douloureuse complexe et centralisée qui remet en question les approches traditionnelles de gestion de la douleur.

Les opioïdes, bien que couramment utilisés pour soulager la douleur chronique, sont généralement inefficaces et potentiellement nocifs dans la fibromyalgie. Des recherches montrent que les patients atteints de fibromyalgie présentent une altération des récepteurs aux opioïdes, ce qui réduit leur efficacité et peut entraîner une sensibilité accrue à la douleur. L'utilisation prolongée d'opioïdes est associée à une dégradation des fonctions, du sommeil et de la santé mentale, ainsi qu'à un risque accru d'invalidité et de toxicomanie.

Les cannabinoïdes, dont le cannabis médical, ont démontré certains bénéfices rapportés par les patients dans la réduction de la douleur et de la détresse émotionnelle, mais les preuves scientifiques sont insuffisantes pour les recommander comme traitement standard. Leurs effets semblent davantage viser à modifier la perception de la douleur qu'à l'éliminer elle-même.

Les stratégies actuelles de gestion des médicaments se concentrent sur l’adaptation des traitements aux symptômes et comorbidités individuels.

Des médicaments approuvés tels que la prégabaline, la duloxétine et l'amitriptyline peuvent soulager les troubles du sommeil, la dépression et l'anxiété, mais aucun médicament n'est efficace chez tous les patients. Les thérapies combinées et les approches non médicamenteuses nécessitent un ajustement minutieux et une implication continue du patient pour optimiser les résultats.

Dans l’ensemble, le traitement de la fibromyalgie exige une approche personnalisée et multidisciplinaire, équilibrant l’efficacité, les effets secondaires et les préférences du patient pour améliorer la qualité de vie.

Données publiées sur les patients atteints de fibromyalgie qui prennent des opioïdes

• Enquête Internet menée aux États-Unis auprès de 2 569 patients atteints de FM
  • Hydrocodone et acétaminophène pris par 44 % des patients
  • Oxycodone et acétaminophène pris par 32 % des patients
• 2/3 ont eu un bon effet avec les opioïdes
  
  RÉF : Bennett RM et al. BMC Musculoskel Disord 2007.
• Enquête allemande auprès de 1 661 patients atteints de FM
  • Les opioïdes forts sont considérés comme les plus nocifs
  • Les opioïdes ne figurent pas dans les dix traitements préférés

Système opioïde endogène chez les patients atteints de FM

Système opioïde endogène = Les humains sécrètent leurs propres opioïdes internes qui fonctionnent lorsque le produit chimique opioïde se fixe au récepteur opioïde.

• Ce système endogène est différent chez les patients atteints de FM par rapport à ceux qui n'en sont pas atteints.
  • Les patients atteints de FM présentent une quantité accrue d'opioïdes dans leur LCR (liquide céphalorachidien central).
  • Les patients atteints de FM ont un nombre réduit de récepteurs opioïdes auxquels un opioïde peut se fixer et agir.

Conclusion: Combiner ces deux facteurs signifie :

• Les patients atteints de FM possèdent moins de récepteurs opioïdes et ressentent donc plus de douleur.
• Les patients atteints de FM ressentiront moins de soulagement de la douleur s’ils prennent un opioïde

RÉF : Panerai AE et al. Clin J Pain 2002. Baraniuk JN et al BMC MSK dis 2004.
Harris RE et al. J Neuroscience 2007. Uceyler N et al. Frontiers Neurosc 2020.

Phénotype du patient et consommation d'opioïdes

• Des études indiquent que plus le score FM est élevé, plus les symptômes neuropathiques (douleur de type nerveux) sont importants, plus la douleur augmente malgré les opioïdes suggérant davantage de douleur nociplasique (sensibilisation centrale).
• Les opioïdes eux-mêmes peuvent provoquer une augmentation de la douleur = hyperalgésie induite par les opioïdes

RÉF : Brummett CM et al. Anesthésiologie 2013. Janda AM et al. Anesthésies 2015.
         Wasserman RA et al. Médecine de la douleur 2014.

Données canadiennes sur les patients atteints de fibromyalgie prenant des opioïdes

• Dans une clinique de soins tertiaires de la douleur, sur 457 patients, 30 % d'entre eux prenaient des opioïdes
  • Ceux qui prenaient des opioïdes avaient
    • Moins d’éducation et plus de chômage
    • Plus de handicaps, plus de santé mentale instable, plus de toxicomanie et plus de tentatives de suicide
  RÉF : Fitzcharles M et al. Pain Res Treat 2013.

• Une étude prospective de 12 mois menée auprès de 1 400 patients atteints de FM, dont 400 prenaient des opioïdes
  • Ceux qui n’ont pas pris d’opioïdes ont eu
    • Meilleure fonction, meilleur sommeil
    • Moins de dépression, moins d'interférence avec la douleur

Conclusion: Il existe peu de preuves en faveur des opioïdes à long terme dans la prise en charge de la fibromyalgie.

Pourquoi et dans quelle mesure les cannabinoïdes sont-ils efficaces chez les patients atteints de fibromyalgie ? – Silviu Brill

Cannabinoïdes et fibromyalgie

• La fibromyalgie est un prototype d’affection douloureuse centralisée
• On a émis l’hypothèse que la FM serait un « état de carence en cannabinoïdes endogènes »

Types de cannabinoïdes

• Phytocannabinoïdes
  • Herbe de cannabis, plus de 120 ingrédients actifs
• Endocannabinoïdes
  • cannabinoïdes endogènes (produits naturellement chez l'homme)
• Cannabinoïdes synthétiques
  • Nabilone (Cesamet™), dronabinol (Marinol™), tétranabinex/nabidiolex (Sativex™).

Articles de revues publiés sur le cannabis chez les patients atteints de fibromyalgie

Perspectives des patients sur le cannabis médical

• Étude américaine portant sur 984 patients consommant du cannabis dans des dispensaires de cannabis médical
  • >70% efficace pour toutes les douleurs
  • MAIS il n'y avait aucune trace des concentrations, des molécules ou de la méthode d'administration
  RÉF : Piper et al. Pain 2017.

• Fondation nationale américaine de la douleur chez 1 300 patients atteints de FM
  • 62 % des patients ont trouvé le cannabis très efficace
RÉF : Enquête 2014 de la National Pain Foundation des États-Unis.

Conclusions :

• Il n’existe pas suffisamment de preuves pour recommander une préparation à base de cannabinoïdes pour le traitement de la douleur liée à la FM.
• De nombreuses études se concentrent sur la marijuana récréative plutôt que sur le cannabis médical.
• Les cannabinoïdes n’arrêtent pas vraiment la douleur, mais ils provoquent plutôt une distraction de la douleur en modifiant les réactions émotionnelles.

Effets des différents médicaments : est-ce pertinent dans la fibromyalgie ? – Winfried Hauser

• L'Agence européenne des médicaments qui approuve les médicaments et leur indication officielle d'utilisation en Europe a pas approuvé les médicaments approuvés pour la fibromyalgie au Canada (prégabaline, duloxétine) ou approuvés aux États-Unis (prégabaline, duloxétine, milnacipran).

Preuves de l'association de médicaments dans la fibromyalgie

16 études examinées avec un total de 1474 patients

• 3 études (306 patients) ont combiné un AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien) + une benzodiazépine
• 2 études (89 patients) ont combiné amitriptyline + fluoxétine
• 2 études (92 patients) ont combiné amitriptyline + un autre médicament
• 2 études (164 patients) ont combiné mélatonine + antidépresseur
• 1 étude (58 patients) a combiné carisoprodol + acétaminophène + caféine
• 1 étude (315 patients) a combiné tramadol + acétaminophène
• 1 étude (24 patients) a combiné acide malique + magnésium
• 1 étude (200 patients) a combiné un inhibiteur de la monoamine oxydase + 5-hydroxytryptophane (5-HT)
• 1 étude (41 patients) a combiné prégabaline + duloxétine

RÉF : Cochrane Database Syst Rev. 2018 19 février ;2(2) :CD010585.

Une approche sur mesure de la gestion médicamenteuse de la fibromyalgie

• Basé sur les principaux symptômes et comorbidités
  • En cas de troubles du sommeil, utiliser de l'amitriptyline ou de la prégabaline.
  • En cas de dépression, utilisez la duloxétine
  • En cas de troubles anxieux généralisés, utilisez la duloxétine et la prégabaline.
• Basé sur les avertissements et les contre-indications
  • En cas de maladie du foie, évitez les IRSN
  • Si un conducteur professionnel évite la prégabaline (remarque : en Allemagne, vous perdez votre emploi si vous prenez de la prégabaline et que vous conduisez pour gagner votre vie)
• En fonction des préférences du patient
  • Arrêter en cas de prise de poids avec l'utilisation d'amitriptyline ou de prégabaline
• Utilisation de médicaments de troisième et quatrième intention
  • En cas de problèmes de sommeil, essayez le cannabis, la cyclobenzaprine ou la quétiapine
  • En cas de dépression, essayez les ISRS
  • En cas de dépression sévère, essayez la quétiapine

Stratégies thérapeutiques multicomposantes pour la fibromyalgie – Jacob Ablin

• La gestion des médicaments nécessite un titrage minutieux et minutieux nécessitant des contrôles fréquents avec le patient pour pouvoir affiner le traitement afin d'augmenter l'observance et de minimiser les effets secondaires.
• Chaque patient atteint de fibromyalgie est unique et nécessite un plan de gestion personnalisé.
• Les patients atteints de FM ont une énergie et des ressources limitées à consacrer à de multiples programmes thérapeutiques
• Le programme de gestion doit être simple et réalisable

Rapporté par Janice Sumpton le 29 octobre 2021